國務(wù)院辦公廳 國辦發(fā)[2015]57號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：

城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。大病保險試點(diǎn)以來(lái)，推動(dòng)了醫保、醫療、醫藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)了政府主導與發(fā)揮市場(chǎng)機制作用相結合，提高了基本醫療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題。為加快推進(jìn)大病保險制度建設，筑牢全民基本醫療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，經(jīng)國務(wù)院同意，現提出以下意見(jiàn)。

一、基本原則和目標

（一）基本原則

1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著(zhù)力維護人民群眾健康權益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅持統籌協(xié)調、政策聯(lián)動(dòng)。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動(dòng)能，形成保障合力。

3.堅持政府主導、專(zhuān)業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監督管理等方面職責的同時(shí)，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.堅持穩步推進(jìn)、持續實(shí)施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平和社會(huì )負擔能力等相適應。強化社會(huì )互助共濟，形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實(shí)現大病保險穩健運行和可持續發(fā)展。

（二）主要目標

2015年年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療（以下統稱(chēng)為城鄉居民基本醫保）參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著(zhù)提升。

二、完善大病保險籌資機制

（一）科學(xué)測算籌資標準。各地結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫療費用情況、基本醫?；I資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。

（二）穩定資金來(lái)源。從城鄉居民基本醫?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫?；鹩薪Y余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒(méi)有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發(fā)展。

（三）提高統籌層次。大病保險原則上實(shí)行市（地）級統籌，鼓勵省級統籌或全?。▍^、市）統一政策、統一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險能力。

三、提高大病保險保障水平

（一）全面覆蓋城鄉居民。大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保參保人，保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉居民基本醫保按規定支付后個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。

高額醫療費用，可以個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)當地統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。根據城鄉居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調整機制，研究細化大病的科學(xué)界定標準，具體由地方政府根據實(shí)際情況確定。合規醫療費用的具體范圍由各?。▍^、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團結合實(shí)際分別確定。

（二）逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著(zhù)大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

四、加強醫療保障各項制度的銜接

強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動(dòng)，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現大病患者應保盡保。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。推動(dòng)實(shí)現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過(guò)渡。

建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時(shí)掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況，加強與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門(mén)要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

五、規范大病保險承辦服務(wù)

　?。ㄒ唬┲С稚虡I(yè)保險機構承辦大病保險。地方政府人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、保險監管部門(mén)共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫、結算管理等基本政策，并通過(guò)適當方式征求意見(jiàn)。原則上通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。

　?。ǘ┮幏洞蟛”ｋU招標投標與合同管理。堅持公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合保險監管部門(mén)基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。招標人應當與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。各地要不斷完善合同內容，探索制定全?。▍^、市）統一的合同范本。

　?。ㄈ┙⒋蟛”ｋU收支結余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫?；鸱颠€資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉居民基本醫?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

　?。ㄋ模┎粩嗵嵘蟛”ｋU管理服務(wù)的能力和水平。規范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構要建立專(zhuān)業(yè)隊伍，加強專(zhuān)業(yè)能力建設，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，推動(dòng)異地醫保即時(shí)結算。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

六、嚴格監督管理

　?。ㄒ唬┘訌姶蟛”ｋU運行的監管。相關(guān)部門(mén)要各負其責，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權益。人力資源社會(huì )保障、衛生計生等部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監管部門(mén)要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉居民基本醫?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，強化基金管理。審計部門(mén)要按規定進(jìn)行嚴格審計。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　?。ǘ┮幏夺t療服務(wù)行為。衛生計生部門(mén)要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要與人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。

　?。ㄈ┲鲃?dòng)接受社會(huì )監督。商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會(huì )公開(kāi)。城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì )監督等方面執行城鄉居民基本醫?，F行規定。

七、強化組織實(shí)施

　　各?。▍^、市）人民政府和新疆生產(chǎn)建設兵團、各市（地）人民政府要將全面實(shí)施大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導、部門(mén)協(xié)調、社會(huì )參與的工作機制，抓緊制定實(shí)施方案，細化工作任務(wù)和責任部門(mén)，明確時(shí)間節點(diǎn)和工作要求，確保2015年底前全面推開(kāi)。

　　人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要加強對各地實(shí)施大病保險的指導，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，總結推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病保險制度。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強全社會(huì )的保險責任意識，為大病保險實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。

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